PASS SPORT

Nom et Prénom du Bénéficiaire (enfant ou jeune) *

Date de naissance du Bénéficiaire *

Nom et Prénom du Représentant Légal (si le bénéficiaire est mineur) *

Votre adresse e-mail (celle du représentant légal) *

Votre numéro de téléphone (facultatif)

**Code Pass Sport de 70 € reçu par le Ministère des Sports** (Code alphanumérique ou le numéro du QR Code) *

Pratique sportive ou activité choisie *

Je certifie que les informations ci-dessus sont exactes et j'autorise la structure sportive à utiliser le code Pass Sport renseigné pour obtenir le remboursement des 70€ liés à l'inscription.

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